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INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO

Por Dr. Juan Manuel Guzmán
INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO

La infección urinaria durante un embarazo pone a la mujer en riesgo de complicaciones que pueden poner en peligro su vida y la de su feto.
Diez de cada cien mujeres en edad fértil, tiene más de 100.000 colonias de gérmenes por mililitro de orina.
Esta bacteriuria significativa, no equivale a considerar que todas ellas tengan síntomas de infección urinaria.
Algunas en esa condición, seguirán así, sin conocer que entran en una etapa de riesgo si se embarazan.
Sólo el 2% de las mujeres con bacteriuria significativa puede tener cistitis y pielonefritis, pero ese porcentaje se eleva al 30% si entran en gesta.
Esa posibilidad aumenta si antes de ese estado, ya habían tenido alguna manifestación de infección urinaria.
La mayoría de las embarazadas ya tienen bacteriurias asintomáticas en la primera visita a su obstetra.
La mayoría de los gérmenes que aparecen en la orina de una embarazada ya estuvieron presentes en su aparato urinario con anterioridad.
Los factores predisponentes para que esto ocurra, son las micciones incompletas y el reflujo vésicoureteral.
Estas condiciones pueden ser intermitentes y de pequeño grado, por lo que los síntomas pueden pasar desapercibidos.

Síntomas

La infección urinaria se pone de manifieto por:

a- bacteriuria asintomático
b- infecciones vesicales
c- infecciones renales altas

La mujer embarazada puede cursar su gesta, con síntomas irritativos del aparato urinario inferior (dolor miccional, disuria y polaquiuria), acompañados o no de síntomas referidos al aparato urinario superior (dolor lumbar y fiebre).
De las mujeres que en la primera visita antes del parto tiene infección urinaria asintomática, el 28% tiene posibilidad de hacer una pielonefritis, mientras dure el embarazo. Esta posibilidad desciende al 1.4% en las mujeres que evolucionan con urocultivo negativo.
La infección urinaria durante el embarazo aumenta la posibilidad de asociarse con anemia, eclampsia, partos prematuros, infección del ammnios y recién nacidos de bajo peso.
El 75% de las mujeres embarazadas tiene bacteriuria significativa después del tercer mes de su embarazo y el 3% tiene episodios febriles por pielonefritis después del quinto.
El ardor miccional y la polaquiuria que aparecen después del primer mes de un embarazo, habitualmente no llaman la atención a la mujer embarazada ya que los considera síntomas muy frecuentes de su estado.
Pero lo que le alarma y la lleva a la consulta con su obstetra, es la dificultad para orinar y la aparición de fiebre y dolor lumbar.
La infección urinaria asintomática de la embarazada puede ser descubierta en un examen fortuito.
Este hecho debe ser considerado para programar un hábito miccional que propenda al vaciamiento periódico y completo de la vejiga, y regularizar la función intestinal.
En esta circunstancia, si existe bacteriuria significativa (> 10.000 colonias por ml de orina) está indicada iniciar una quimioprofilaxis.

Los síntomas vesicales
Los síntomas vesicales de ardor, aumento de la frecuencia e imperiosidad miccional, aparecen mas frecuentemente en el comienza del embarazo y la dificultad para orinar después del tercer mes de gesta.
Pueden estar asociados a bacteriuria, fiebre y dolor lumbar.
Al sobrepasar el cuarto mes, la obstrucción vesical puede ser severa y provocar retención de orina con incontinencia por rebosamiento.
La causa mas frecuente es la obstrucción del cuello vesical, por el útero agrandado que lo comprime hacia el pubis en especial en los úteros en retroversión.

Los síntomas renales
La fiebre, acompañada de bacteriuria significativa y dolor lumbar, sugiere infección del riñón por pielonefritis por reflujo.
Muchas mujeres ya han tenido en su niñez o adolescencia, episodios similares que han cedido espontáneamente con reposo y la toma de un antibiótico.
En una de cada diez, el diagnóstico de reflujo vésicoureteral es hecho por un urólogo consultado en la infancia.

¿Por qué se producen estos fenómenos?
La condición predisponente más importante de la infección urinaria durante el embarazo, es el estancamiento de la orina.
El estancamiento de orina es debido a la obstrucción del cuello vesical y a la compresión de los uréteres en la pelvis menor.
La retención vesical no provoca fiebre aunque se acompañe de bacteriuria significativa.
La aparición de fiebre, bacteriuria significativa y dolor lumbar, sugiere la existencia de reflujo de la orina infectada hacia el riñón.
El reflujo vésicoureteral es facilitado por la inflamación de la vejiga, la hipotonía del trígono y del uréter terminal.
La dilatación ureteral se inicia precozmente en el uréter terminal y progresa a toda su extensión a medida que el útero aumenta de tamaño.
La dilatación se debe a la compresión por el útero agrandado y a la hipotonía del uréter provocada por el aumento de la hormona progesterona que ocurre en este período.

Gérmenes de la Infección urinaria en el embarazo
Las bacterias cultivada en las orinas de las mujeres embarazadas son las mismas que se encuentran en ellas fuera del embarazo.
En el 82% se encuentra Escherichia coli, en el 5% hay Proteus, Klebsiella y Staphylococcus saprophyticus.
En el 13% restante se cultivan, Ureaplasma urealyticum y Gardnella vaginalis.

Diagnóstico

El diagnóstico comprende:

- Diagnóstico de la bacteriuria.
Para este diagnóstico se emplea: el análisis completo de orina, con urocultivo, conteo de colonias y antibiograma.

- Diagnóstico de la obstrucción urinaria.
El diagnóstico de obstrucción urinaria se basa en los resultados de las ecografías, y los estudios con radioisótopos.
- Diagnóstico de pielonefritis.
El diagnóstico de pielonefritis se hace en base a la historia clínica, el dolor lumbar y la fiebre.

La bacteriuria durante el embarazo
Toda mujer en espera de un embarazo debe hacer un estudio semestral de orina con un urocultivo, conteo de colonias y antibiogrma urinario.
Si se encuentra una bacteriuria significativa debe iniciarse el tratamiento correspondiente con o sin síntomas de infección.
Si la bacteriuria recidiva, se debe comenzar la investigación de la posible existencia de una retención incompleta de orina, una malformación congénita, un reflujo vésicoureteral o una litiasis urinaria.
Ninguna mujer embarazada debe mantener una infección urinaria sin tratamiento.

La obstrucción urinaria durante el embarazo.
Muy pocas mujeres debieran llegar a un embarazo con antecedentes de infecciones urinarias recidivantes sin haber hecho un análisis de las condiciones predisponentes para que eso haya ocurrido.
Las condiciones más frecuente son las micciones incompletas y el reflujo vésicoureteral.
Los estudios de las condiciones predisponentes de la infección urinaria recidivante deben hacerse antes de que se inicie un embarazo, única oportunidad de tratarlos sin poner en riesgo al feto.
Durante el embarazo los estudios radiológicos convencionales están proscriptos.
El estancamiento de la orina puede ser descubierto con la ecografía pre y postmiccional.

El diagnóstico de pielonefritis en la embarazada
La sospecha de pielonefritis en una mujer embarazada se hace teniendo en cuenta los antecedentes, los síntomas clínicos, el análisis bacteriologico de orina, el sedimento urinario y la ecografía renal.
La existencia de un reflujo durante el embarazo puede ser sospechado por los antecedentes, el dolor lumbar y la fiebre.

Tratamiento de la infección urinaria en el embarazo
El tratamiento de la infección urinaria durante el embarazo se basa en:
1- Corregir el estancamiento de la orina
2- Combatir la infección urinaria

1- Tratamiento del estancamiento de la orina durante el embarazo.
El residuo postmiccional que puede tener una embarazada es debido a una combinación de obstrucción infravesical asociada a la hipocontractilidad de la vejiga.
La obstrucción esta provocada por el cuerpo agrandado del útero que ocupa la pelvis menor y comprime al cuello vesical y a la uretra.
Esto es más frecuente después del tercer mes de gesta.
La atonia vesical es debida a una causa hormonal.
Ninguno de estos motivos puede ser manejado antes del parto en forma radical y por lo tanto deben emplearse medidas circunstanciales.
Si el residuo no supera el 10% de la capacidad de la vejiga, sólo debe controlarse y tratar la bacteriuria.
Si el residuo se acompaña con fiebre o febrículas y dolor lumbar, es muy posible que exista un reflujo vésicoureteral y una pielonefritis en curso.
Con esos síntomas y residuos postmiccionales superiores al 25% de la capacidad vesical, debe asegurarse el vaciamiento completo de la vejiga.
Para este objetivo lo mejor es el drenaje de la vejiga con una sonda en permanencia, cateterismo intermitente, o una cistostomía por punción suprapúbica (de acuerdo a cada circunstancia).
Ninguna embarazada debe hacer esfuerzo abdominal para vaciar su vejiga o defecar.
Todo aumento de presión dentro del abdomen altera peligosamente la dinámica de todo el aparato urinario, agrava la obstrucción, facilita el reflujo y dilata los uréteres.
No se deben usar drogas alfabloqueantes en la intención de relajar a la uretra y facilitar el vaciado, ni drogas colinérgicas “para que la vejiga se contraiga mejor”.
No se debe propender a la hiperhidratación con la intención de “barrer a los gérmenes hacia el exterior”
La embarazada debe tomar el líquido que demande su sed.
La obstrucción ureteral acompañada de pielonefritis, con fiebre, dolor lumbar y postración, requiere el tratamiento antibiótico urgente el drenaje vesical contínuo y el reposo absoluto en cama.
Si en 24 hs, con estas medidas el cuadro no puede ser controlado, y la fiebre y el dolor lumbar no ceden, la posibilidad de una nefrostomia percutánea por punción, puede ser una indicación de urgencia.
Si la enferma ha sido sometida a una nefrostomia, ésta sólo se debe retirar después de asegurar el buen vaciado de ese riñón y la permeabilidad ureteral recuperada.
Normalmente después del parto, la obstrucción ureteral desaparece pero la dilatación ureteral persiste durante tres a cuatro meses.

2- Tratamiento de la infección urinaria durante el embarazo.

Las infecciones urinarias y sus complicaciones durante el embarazo, se pueden prevenir en la mayoría de los casos con tratamientos antibióticos oportunos.
La elección del medicamento debe tener en cuenta el daño que algunos antibióticos pueden tener sobre el feto y la mujer gestante.
Por ninguna circunstancia la paciente debe ingerir antibióticos sin control médico.
Algunas drogas antibacterianas, sin llegar a ser teratogénicas para el feto, pueden ser lesivas para el riñón, el hígado o provocar neuritis y lesiones del nervio acústico, si se usan en forma inapropiada.

Antibióticos que NO deben se usadas durante TODO el ambarazo.

Aminoglucósidos : Gentamicina, Estreptomicina, Kanamicina, Neomicina, Tobramicina, Amicacina, Netilmicina.
Ciclinas: Imipen-Cilastatina.
Quinolonas: Acido Nalidíxico, Norfloxacina,Ofloxacina, Ciprofloxacina.
Sulfamidas
Tetraciclina: Doxiclina. Minociclina.
Trimeptoprima-sulfametoxazol
Nitrofurantoina, Furadantina
Cloramfenicol.

Durante el primer trimestre de la gesta No debe darse:
Rifampicina
Nitrofuranos
Imidazoles


Pueden indicarse sin inconvenientes reconocidos:

antibiótico dosis via intervalo en horas % de pasaje a la leche

Apicilina + Sublactama 375 mg oral 8 10
Amoxilina + Sublactama 500 mg oral 8 5
Amoxiclina + Clavolanato 500 mg oral 8 5
Azitromicina 500 mg oral 24 x 3 días -
Cefaclor 500 mg oral 12 2
Cefuroxima axetil 250 mg oral 12 3
Cefixima 400 mg oral 24 <25
Cefpodoxima 200 mg oral 12 -
Ceftizoxima 1 gr IV 8-12 5
Dihidroestreptomicina 1 gr IM 24
Roxitromicina 300 mg oral 24 <1
Claritromicina 500 mg oral 12 30
Miocamicina 600 mg oral 12 -
Penicilina

Pueden indicarse

antibiótico dosis via intervalo en horas % de pasaje a la leche

Amicacina 15 mg/K/d IM - IV 8 a 12 >50
Ampicilina 500 mg oral 6 10
Cefalexina 500 mg oral 6 3
Cefradroxilo 500 mg oral 12 2
Cefotaxima 1 gr IV 8 a 12 5
Cefriaxona 1 gr IM- IV 24 4
Cefoperazona 2 gr IV 12 1.5
Ceftazidima 1 gr IM - IV 8 a 12 7
Eritromicina Estolato 500 mg oral 12 50
Eritromicina Etilsuccinato 1000 mg oral 12 50

Medicamentos antimicrobianos habitualmente usados durante el embarazo

Acido pipemídico: (Kabian 400 ®, Memento ® Priper ®,)
Enoxacina: (Pripenox ®)
Estreptomicina: Puede indicarse bajo indicaciones precisas ya que puede provocar sordera o neuritis.
Penicilina: (Gecilina AT® Pendiben ®, Penoral ®, Penicilina Benzatínica ®)
Piperacilina (no dar en momonucleosis infecciosa)(Piperacilina ®)

Si la paciente tiene fiebre debe mantener reposo en cama.
Debe cuidar la diaria exoneración intestinal.

El régimen alimenticio para la mujer embarazada
Será blando, fraccionado, no irritante, en base a caldo de verduras con las mismas verduras licuadas en forma de puré.
Dos veces por semana agregar, 150 gr de carne roja, dos veces por semana 300 gr de ave hervida o a la parrilla servida sin piel, dos veces por semana pescados de mar sin piel, a la parrilla o hervidos y dos veces por semana arroz hervido servido con partes iguales de calabaza y zapallo hervido.
Puede acompañar estos platos con verduras de hoja, zanahoria y calabaza hervidas servidas con aceite y especies o puré de palta.
Si no es diabética puede comer hasta dos veces por semana pastas no frescas servidas con aceite.
Tomará solamente agua de vertiente e infusiones de Boldo, Cynara Scholimus, Boldo y Tilo.
Evitará el azúcar, los dulces, el café, las bebidas con alcohol y no fumará.
Debe mantener la evacuación intestinal diaria para lo que se ayudará con mucílagos, jugos colados de frutas frescas: pomelo, maranja, mandarina y limón.
Puede comer una o dos paltas por día, fruto de gran contenido proteico que ayuda a la exoneración intestinal.
Los preparados de Arándano, Blueberry y Cranberry, sin azúcar, han mostrado ser eficaces para ayudar a mantener las orinas estériles, disminuir la agresividad de las bacterias y mejorar la función del colon.

Profilaxis de la infección urinaria durante el embarazo
Si una mujer piensa quedar embarazada, es necesario que antes de iniciar esa etapa tenga asegurado un buen estado físico y un aparato urogenital sin infecciones ni alteraciones urodinámicas.
Aunque si las tuviera en déficit, no implica la infertilidad ni obligación de interrumpir la gestación, es importante conocer esas posibilidades a fin de tratar de normalizarlas o tenerlas bajo control antes de ingrear a ese período.


¿Qué debe hacer una mujer antes de embarazarse?

Toda mujer con intención de embarazo debe hacer un régimen alimenticio adecuado a su estatura, mantener una buena función intetinal y controlar la existencia de transtornos metabólicos, o infección de orina que ponga en peligro su vida y la de su hijo.
Es importante, antes de un embarazo, comenzar la ingestión de ácido fólico en la intención de evitar malconformacione nerviosas del feto
Para organizar un plan pregesta debe consultar a un Obstetra que realizará:

1- Una historia clínica completa.
2- Un examen físico prolijo.
3- Un examen ginecológico con investigación colposcópica, descartando herpes virus y papiloma virus en actividad.
4- Una ecografí renal y vesical pre y postmiccional
5- Análisis convencionales de sangre incluyendo Hemograma, VDRL y reacciones serológicas de Mononucleosis infecciosa.
6- Análisis completo de orina y sedimento urinario con urocultivo, conteo de colonias e investigación de gérmenes, bacterias, hongos y parásitos con antibiograma respectivo.
7- Debe investigar la posibilidad de que la paciente tenga enfermedades de contaminación sexual y serología de SIDA si existen condiciones de riesgo y la enferma lo autoriza.

Juan M. Guzmán - 2002

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Cortesía de Dr. Juan Manuel Guzmán
Publicado Monday 5 de August de 2002

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