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PAPILOMA VIRUS HUMANO
Por Dr. Juan Manuel Guzmán

PAPILOMA VIRUS HUMANO (HPV)

El HPV agrupa una serie de manifestaciones provocadas por la infección de determinados virus proclives a formar proliferaciones celulares cutáneo-mucosas.


PAPILOMA VIRUS HUMANO (HPV)

El HPV agrupa una serie de manifestaciones provocadas por la infección de determinados virus proclives a formar proliferaciones celulares cutáneo-mucosas.

La vía preferente de infección se hace a través de las relaciones sexuales contaminantes.

Pero también puede transmitirse a la piel y las mucosas sanas, desde focos externos como ropas o secreciones naturales infectadas.

La enfermedad adopta diferentes formas de presentación.

La forma intraepitelial o subclínica, es poco visible a simple vista y se manifiesta principalmente con síntomas irritativos locales.

Su reconocimiento sólo se consigue embrocando las zonas sospechosas con ácido tricloroacético al 5% y observándolas después, con una lupa de gran aumento.

Los papilomas o verrugas, o “crestas de gallo” son pequeños tumores superficiales, visibles a simple vista, que pueden aparecer en cualquier parte de la piel, de las manos, cara, cuerpo o las mucosas bucales y genitales.

Cuando asienta en el glande del pene, pueden extenderse sobre el resto de la piel vecina, a las zonas internas de los muslos, a los pliegues de la ingle y del ano, e invadir el interior de la uretra y el recto.

A veces estas excrecencias tienen aspecto plano, otras en forma macular o papular, otras en forma de pequeñas espículas o tener una forma afrutillada en forma de una pequeña cresta de gallo.

La forma florida o papilomatosis gigante (o enfermedad de Busche-Lowenstein), tiene forma de un coliflor de crecimiento agresivo destruyendo los tejidos vecinos sin infiltrarlos.

Todas esta formas de HPV son parte del grupo de enfermedades transmitidas en forma preferente pero no exclusiva, por contaminación sexual, a través de un grupo de virus denominados virus de la papilomavirus humana o HPV.

No se ha aclarado todavía si cada una de estas diferentes presentaciones se deben a la actividad de un solo virus, a varios de ellos asociados, o si la enfermedad se inicia adoptado una forma definida y evolucionando después por mutación su virus de origen o cambiando su fisonomía en forma autonómica por causas desconocidas.

Los virus del HPV

Existen más de 50 tipos diferentes de virus capaces de transmitir enfermedades por contaminación sexual y capaces de causar enfermedades proliferativas de los epitelios.

Estos virus se identifican por un número específico para cada uno de ellos.

Solamente pueden ser identificados por pruebas especiales de laboratorio como la hibridización molecular que se hace sobre muestras de los tejidos afectados conseguidos por microbiopsias.

Sólo algunos como los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 y 39 pueden provocar papilomas genitales.

Los tipos 1 y 2 tienen preferencia por la epidermis libre, provocando verrugas comunes en la piel de las manos o de los pies.

Los del tipo 5, 8, 9 y 10 provocan formaciones verrugosas en las mucosas o zonas vecinas a ellas.

Los tipos 6,11,16,18,31,35,42,43 y 44, originan condilomas acuminados de tipo vegetante en forma de pequeños coliflores aislados o agrupado

Los tipos 16 y 18 tiene especial predisposición para asociarse a cáncer epitelial.

Entre la contaminación y la aparición de una manifestación por HPV, hay un tiempo de latencia de semanas, meses o años.

La aparición de síntomas irritativos (ardor y prurito) preceden siempre a la aparición de excrecencias cutáneas o mucosas con la forma de pólipos o verrugas.

La aparición de los síntomas pareciera tener relación con el perfil inmunitario deteriorado el que no sería ajeno al estado emocional alterado del paciente.

La papilomatosis humana es una enfermedad superficial de los epitelios que no invade ni infiltra los tejidos profundos, no es cáncer, no da metástasis y no es causa de muerte.

Aunque puede asociarse a algunas formas de cáncer ésta no es la evolución anormal de la papilomatosis.

En su estado latente, la enfermedad puede estar presente y evolucionar sin ningún síntoma por muchos años.

No hay pruebas serológicas que permitan conocer este estado.

Los signos y síntomas puede hacerse manifiestos facilitados por la actividad de condiciones predisponentes, como lo son el stress prolongado y la disminución de las defensas inunológicas.

FORMAS CLINICAS DEL PAPILOMAVIRUS HUMANO

I) Forma Intraepitelial
II) Forma Papilar
III) Forma Condiloma

E HPV puede provocar lesiones intradémicas o subepiteliales (forma subclínica intraepitelial) que se manifiesta inicialmente sólo con escozor local. No se acompañan de formaciones visibles o palpables.

Algunas y no todas pueden evolucionar con lesiones visibles en forma de una verruga genital, cresta de gallo, condiloma, papiloma venéreo o en forma de papilomatosis florida.

La forma papilar Es la forma conocida popularmente como “verruga” , “cresta de gallo” o “papiloma venéreo”.

Habitualmente los pacientes consultan alertados por la aparición de esta formación anormal en su pene (o vulva) que cursa con pocos síntomas irritativos.

El rascado o el raspado con uñas puede difundir la contaminación a lesiones vecinas o a manos, cara o mucosas.

El Condiloma o papilomatosis florida, (forma pseudotumoral) se desarrolla lentamente, en forma indolora, primero como una pequeña verruga que crece lentamente hasta adoptar la forma de un coliflor sanioso que destruye los tejidos sin infiltarlos.

Esta forma de papilomatosis se conoce con el nombre de tumor de Busche-Lowenstein.

Sintomatología

I) Forma subclínica o intraepitelial

Por sus síntomas irritativos de escozor en el glande, es la forma que lleva mas frecuentemente a la consulta médica.

El paciente relaciona estas molestias como de origen vesical, prostático o uretral que hizo su aparición después de una relación sexual sospechosa.

En la mujer, a las manifestaciones locales de prurito vulvar se les puede asociar una erosión en el cuello uterino (cervicitis) y flujo vaginal persistente a los que se le atribuye el origen de los síntomas.

En el varón, el glande puede mostrar cierta rubicundez haciendo sospechar una balanopostitis bacteriana, micótica o alérgicas con las que se las puede confundir.

El fracaso de los tratamientos orientados a esas etiologías abren la sospecha de un papilomavirus intraepitelial que requiere medidas especiales para su diagnóstico.

Frente a una lesión irritativa del glande, sin ninguna lesión macroscópica visible, debe hacerse su embrocación con ácido tricloroacético al 5% y tres minutos después observar la zona con una lupa de 15 a 15 aumentos.

Este examen hecho por el médico entrenado permite observar las lesiones características del HPV intraepitelial.

Habitualmente se ubican en la región del frenillo del glande aunque puede hacerlo también en la cabeza del pene, el prepucio y el tercio anterior del interior de la uretra.

No es frecuene que tenga tendencia a progresar a la forma visible de papiloma o a un condiloma, o enfermedad de Busche-Lowenstein.

Analizada con lupa, las lesiones, hechas visibles con el hisopado de ácido Tricloroaético al 5%, aparecen como pequeñas áreas de menos de 1/2 mm rojas o rosadas, con un pequeño punto blanco en su centro.

Algunas de ellas muestran un pequeño punto más rojo.

Histológicamente, estas áreas están ocupadas por células de citoplasma muy claro, que se ubican en la zona profunda de la piel y ocupan todo su espesor.

La lesión de HPV intraepitelial sólo puede ser identificada de esta manera.

Pero si esto no es detectado, sea por un tratamiento exitoso o una cura espontánea, nunca se puede asegurar que la enfermedad ta descubierta con anterioridad haya sido erradicada definitivamente ya que células infectadas (células con grandes vacuolas o coilidocitos) permanecen por muchos años dentro y en la profundidad del epitelio sin dar manifestaciones clínicas ni ser detectado por ningún tipo de examen.

Se ha comprobado que junto a las lesiones descubiertas por penoscopía, existen zonas aparentemente sanas, cuya biopsia muestra coilidocitos y células enfermas en las capas más profundas del epitelio.

De esta forma, cualquier situación predisponente exacerbada (stress, enfermedades intercurrentes, disminución del perfil inmunitario) puede poner en marcha nuevamente a la enfermedad, dando aparición a los síntomas irritativos y a las lesiones intraepiteliales visibles con a la penoscopía.

El varón debe hacer el control ginecológico de su esposa o partenaire ya que la difusión de la enfermedad puede continuar después de que él ha sido tratado.

II) La forma Papilar

Las formas visibles de HPV adoptan características proliferativas como masas visibles y palpables localizadas prefentemente en los genitales humanos.

La forma papilar aparece como una pequeña verruga única o múltiple que se ubica en la mucosa de los genitales, se transmite por contaminación sexual y tiene la capacidad de autoinocularse.

Existen causas predisponentes y determinantes para su desarrollo.

Las causa predisponentes disminuyen la inmunidad local y general.

La causa determinante de los papilomas venereos es la infección por los virus de la papilomatosis consignados con los números 6, 11, 42, 43 y 44.

Algunos de estos virus son sólo transmitidos por contaminación externa sin que haya necesariamente una contaminación sexual.

El ejemplo de ello son las verrugas digitales y pedias, que aparecen en los adolescentes provocadas por la infección de elementos contaminados por los virus HP tipos 1 y 2.

Ingresado el virus al organismo a través de las mucosas, se ubica profundamente en las capas mas profundas sin dar habitualmente ninguna manifestación clínica.

Después de una o dos semanas del contagio, pueden aparecer síntomas irritativos locales e hiperqueratosis en la zona de implante.

Estas zonas se transforman en pequeñas papilas hiperqueratósicas nutridas por un pequeño capilar central.

Esta evolución puede hacerse en la piel del glande, vulva, vagina, uretra, ano y región perianal.


Diagnóstico

Cuando las lesiones cutáneas no son visibles, los síntomas irritativos que el enfermo ubica en su glande o la uretra pueden ser iguales a los de una uretritis o una prostatitis.

El diagnóstico de papiloma por HPV, se hace con la simple observación de la o las lesiones verrugosas detectadas clinicamente.

La biopsia de esas lesiones se deben hacer si no tienen las
características clásicas: ser lesiones con pequeñas papilas, ser secas, estar ubicadas en el glande, la vulva o el ano, ser indoloras y no ser sangrantes.

La biopsia permite identificar y hacer el diagnóstico diferencial con las pápulas sifilíticas, la papulosis bowenoide, el sarcoma de Kaposi, el cáncer y las lesiones precancerosas del pene como la eritroplasia de Queirat, la enfermedad de Bowen y diferenciarla de las papilas naturales del surco bálanoprepucial del pene.



Tratamiento

El tratamiento de las verrugas es sólo el de sus manifestaciones externas .

Ningún tratamiento asegura la erradicación de la enfermedad.

A pesar de que las lesiones de mucosa o de piel cicatricen sin secuelas, los virus pueden permanecer en la profundidad de la piel o las mucosas por muchos años sin desaparecer definitivamente nunca.

Sólo se puede actuar sobre las lesiones detectables pero no contra los factores predisponentes de la enfermedad.

La profilaxis debe hacerse pesquisando la existencia de condilomas en la pareja sexual y evitar la contaminación y diseminación por rascado, propender al uso de preservativos y recomendar el aseo personal.

La mujeres que tengan contacto sexual con un varón con lesiones papilomatosas, debe ser examinada ginecologicamente y ser sometida a una colposcopía para descartar su contaminación.

Las lesiones externas del pene, vulva y ano, pueden ser tratadas con aplicación de sustancias histolíticas.

La ubicadas dentro de la uretra, la vejiga, la vagina o el recto requieren electroresección o electrocoagulación endoscópica.

Los tratamientos locales son:

a) La resina de Podofilino: Se usa en forma de tintura en una solución al 25% con benzocaina al 2%, aplicada una vez a la semana sobre las verrugas , teniendo cuidado de no tocar áreas vecinas ya que es un producto muy cáustico.
Habitualmente con este procedimiento, la verruga se seca y se
desprende sola al cabo d 8 a 10 días.

b) Acido Tricloroacético al 50% aplicado sobre la lesión y
regiones vecinas una vez cada 10 a 15 idas.
Aplicado sobre las mucosas, provoca una intensa inflamación
seguida de descamación que puede ser sangrante, la que al
cabo de una semana es reemplaza por mucosa sana.
Para reducir estos efectos desagradables se pueden usar
soluciones menos concentrada, al 30 o al 25%, haciendo las
aplicaciones una vez cada cinco a 8 días.

c) 5- Fluoracilo. Se lo emplea al 5% en crema o gel para ser
aplicado sobre las lesiones cutaneomucosas o ser instilado
dentro de la uretra.
Estas topicaciones deben ser lavadas prolijamente después de 4
horas de aplicadas.

Otros tratamientos

En las lesiones extensas y rápidamente recidivantes o extendidas al recto o a la vejiga puede ser iniciado un tratamiento con Interferon.

El Interferon puede se usado en forma local con inyecciones subcutáneas al nivel de las lesiones y/o en forma general.

La crioterapia se emplea usando equipos de criocirugía o aplicando la simple nieve carbónica. Este procedimiento puede ser empleado en el tratamiento de las lesiones cutáneas extendidas.

La cauterización con rayo laser es empleada con buen resultado.

La electrocauterización y electroresección es el procedimiento clásico que da muy buenos resultados en los procesos extensos o muy proliferativos

III) La papilomatosis gigante (o tumor de Bushke-Loweinstein) es una forma “florida” de papilomatosis que crece progresivamente sobre el glande y el pene en forma exuberante.

Tiene una superficie saniosa, puede ser penetrante en los tejidos profundos y tambien perforar el prepucio que lo cubre.

Esta enfermedad ocurre en personas con prepucio redundante no habituados a la limpieza del surco balano prepucial o con prepucio fimótico.

Como la lesión inicial da pocos síntomas irritativos, el enfermo solo consulta por la deformación tumoral de su pene que le impide el coito o “le ha causado impotencia”.

En algunos mas descuidados, la papilomatosis perfora por compresión la cobertura prepucial fimótica y aparece como un pequeño coliflor aflorando por un orificio de la piel.

Puede acompañarse de ganglios linfaticos inguinales inflamados, por infección.

Esta enfermedad no es cáncer pero puede asociarse a él.

Toda lesión verrugosa del pene que se ulcera y crece, debe ser rápidamente estudiada con una biopsia a fin de establecer el diagnóstico diferencial con el cáncer de pene.

El tratamiento de la papilomatosis gigante debe ser encarado en forma agresiva, con electroresección del tumor hasta la capa albugínea.

Los estudios anatomopatológicos seriados de los trozos resecados permitirán asegurar la ausencia o la asociación con un carcinoma epidermoideo del pene.

El tratamiento antibiótico y quimioterápico previo puede reducir y aún hacer desaparecer este tipo de tumor.

El tratamiento combinado de quimioterapia seguida de cirugía de las lesiones remanentes parece ser una conducta prudente que no desvirtúa la ulterior investigación anatomopatológica de los focos profundos no accesibles al estudio inicial.

Por Dr. Juan Manuel Guzmán
Publicado Domingo, Enero 5, 2003


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